第21章：腎上腺激素的藥理學與替代療法
緒論
腎上腺激素及其合成類似物的藥理學是內分泌學的基石。這些藥物不僅用於腎上腺功能不全狀態下的替代療法，也因其強效的抗炎和免疫抑制作用而被廣泛應用於多種醫學病症。透徹理解它們的作用機制、藥代動力學和副作用概況，對於安全有效地使用這些藥物至關重要。本章將詳細概述用於替代療法的糖皮質激素、鹽皮質激素和腎上腺雄激素的藥理學。
21.1 糖皮質激素 (Glucocorticoids)
糖皮質激素是一類類固醇激素，它們與幾乎存在於體內每個細胞的糖皮質激素受體結合。它們的作用廣泛而深遠。
作用機制 (Mechanism of Action)
糖皮質激素通過與細胞內的糖皮質激素受體結合來發揮作用。激素-受體複合物隨後轉位到細胞核，在那裡與 DNA 上的糖皮質激素反應元件 (GREs) 結合，從而導致基因轉錄的上調或下調。這種基因組作用解釋了它們的代謝和抗炎效果。
分類與效力 (Classification and Potency)
糖皮質激素根據其相對的抗炎效力和作用持續時間進行分類。氫化可的松 (Hydrocortisone, 皮質醇 Cortisol) 是參考化合物。
| 糖皮質激素 (Glucocorticoid) | 相對抗炎效力 (Relative Anti-inflammatory Potency) | 等效劑量 (Equivalent Dose, mg) | 生物半衰期 (Biological Half-life, hours) |
|---|---|---|---|
| 短效 (Short-acting) | |||
| 氫化可的松 (Hydrocortisone, 皮質醇 Cortisol) | 1 | 20 | 8-12 |
| 可的松 (Cortisone) | 0.8 | 25 | 8-12 |
| 中效 (Intermediate-acting) | |||
| 潑尼松 (Prednisone) | 4 | 5 | 12-36 |
| 潑尼松龍 (Prednisolone) | 4 | 5 | 12-36 |
| 甲基潑尼松龍 (Methylprednisolone) | 5 | 4 | 12-36 |
| 長效 (Long-acting) | |||
| 地塞米松 (Dexamethasone) | 25-30 | 0.75 | 36-72 |
| 倍他米松 (Betamethasone) | 25-30 | 0.6 | 36-72 |
藥代動力學 (Pharmacokinetics)
- 氫化可的松 (Hydrocortisone)： 它是腎上腺功能不全替代療法的首選藥物，因為它與內源性皮質醇完全相同。它的半衰期短，需要每日多次給藥以模擬自然的晝夜節律。
- 潑尼松 (Prednisone)： 是一種前體藥物 (prodrug)，在肝臟中轉化為其活性形式潑尼松龍 (prednisolone)。它的半衰期比氫化可的松長。
- 地塞米松 (Dexamethasone)： 是一種強效、長效的糖皮質激素，不具有鹽皮質激素活性。它適用於其抗炎和免疫抑制作用，但通常不建議用於長期替代療法，因為難以模擬晝夜節律，且庫欣氏症候群 (Cushingoid) 副作用的風險很高。
副作用 (Side Effects)
長期糖皮質激素治療的副作用眾多，本質上是醫源性庫欣氏症候群 (iatrogenic Cushing syndrome) 的表現。它們包括體重增加、葡萄糖耐受不良、高血壓、骨質疏鬆症、感染風險增加、皮膚變薄和精神障礙。
21.2 鹽皮質激素 (Mineralocorticoids)
鹽皮質激素作用於鹽皮質激素受體，主要在腎臟的遠端腎元 (distal nephron)，以調節鹽分和水分平衡。
氟氫可的松 (Fludrocortisone)
氟氫可的松 (Fludrocortisone) 是一種合成的鹽皮質激素，是原發性腎上腺功能不全中鹽皮質激素替代療法的首選藥物。它具有強效的鹽皮質激素活性和中等的糖皮質激素活性。
- 作用機制： 氟氫可的松促進腎小管中的鈉重吸收和鉀排泄。
- 藥代動力學： 它口服吸收良好，作用持續時間長，允許每日一次給藥。
- 劑量和監測： 劑量根據容量狀態的臨床評估、血壓以及血清電解質和血漿腎素活性 (plasma renin activity) 的測量進行滴定。目標是在維持正常血壓 (normotension) 和正常血鉀 (normokalemia) 的同時，不完全抑制血漿腎素活性。
- 副作用： 主要副作用與鹽皮質激素過量有關，包括高血壓、低血鉀和體液滯留。
21.3 腎上腺雄激素 (Adrenal Androgens)
脫氫表雄酮 (Dehydroepiandrosterone, DHEA)
脫氫表雄酮 (DHEA) 是一種由腎上腺皮質產生的弱雄激素。對於患有腎上腺功能不全的女性，如果儘管接受了最佳的糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療，仍有雄激素缺乏的症狀，例如性慾低下 (low libido) 和精力不足 (energy)，則可考慮使用 DHEA 替代治療。
- 作用機制： DHEA 是一種前激素 (prohormone)，在周邊組織中轉化為更強效的雄激素，例如睪酮 (testosterone)。
- 劑量和監測： 典型劑量為每日 25-50 毫克。臨床益處具有變異性，其使用仍存在一定爭議。監測涉及臨床症狀的評估和血清雄激素水平的測量 [1]。
21.4兒茶酚胺 (Catecholamines)
雖然兒茶酚胺不像腎上腺類固醇那樣用於替代療法，但合成的兒茶酚胺是急診醫學和重症監護中的關鍵藥物。
- 腎上腺素 (Epinephrine)： 是一種強效的α-和β-腎上腺素受體激動劑。它是過敏性休克 (anaphylaxis) 的首選藥物，並用於心臟驟停和作為休克時的升壓藥 (vasopressor)。
- 去甲腎上腺素 (Norepinephrine)： 主要是一種α-激動劑，帶有一些β-1活性。它是治療敗血性休克 (septic shock) 的一線升壓藥。
- 多巴胺 (Dopamine)： 它的作用具有劑量依賴性。在低劑量下，它作用於多巴胺受體以增加腎血流量。在較高劑量下，它刺激 β-1，然後是 α-腎上腺素受體，從而增加心輸出量和血壓。
參考文獻 (References)
[1] Arlt, W., Callies, F., van Vlijmen, J. C., Koehler, I., Reincke, M., Bidlingmaier, M., ... & Allolio, B. (2009). Dehydroepiandrosterone replacement in women with adrenal insufficiency. New England Journal of Medicine, 341(14), 1013-1020. '''
作者：崔家倫醫生 Dr Chui Ka Lun